河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（河南省中醫(yī)藥研究院）始建于1959年3月，經(jīng)過六十余年的建設(shè)發(fā)展，現(xiàn)已成為河南省衛(wèi)生健康委直屬的一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的國家公立三級甲等中醫(yī)醫(yī)院。
醫(yī)院以中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科為主體優(yōu)勢，心血管病、高血壓、腫瘤、肝膽脾胃病、頸肩腰腿疼、內(nèi)分泌、腦病、針灸、腎病、呼吸、正骨推拿、婦科、兒科、外科、治未病科等為?？铺厣?，以特色診療、特色制劑為主體內(nèi)容。
我院是全省中醫(yī)藥研究的中心基地，擁有雄厚的技術(shù)力量和完善的科研設(shè)施，具備基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和藥品開發(fā)能力，使用現(xiàn)代科技手段和傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論開展中醫(yī)、中藥、中西醫(yī)結(jié)合研究，全方位提升疾病預(yù)防、診斷及治療水平。
姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 照片 | |||||||||
身份證號 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||
工作單位（畢業(yè)院校） | ||||||||||||
請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項后面打√） | ||||||||||||
精神病 有□無□ 癲癇病 有□無□ 癔癥 有□無□ 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 有□無□ 吸食、注射毒品史 有□無□ 嚴(yán)重的心臟病、心肌病 有□無□ 慢性腎炎 有□無□ 尿毒癥 有□無□ 傳染性疾病 有□無□ 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有□無□ | ||||||||||||
內(nèi) 科 | 血壓 | / mmHg | 心臟 | 醫(yī)師意見
簽名 | ||||||||
呼吸系統(tǒng) | 腹部器官 | |||||||||||
神經(jīng)系統(tǒng) | 其他 | |||||||||||
外 科 | 身高 | cm | 體重 | Kg | 醫(yī)師意見
簽名 | |||||||
皮膚 | 頸部 | |||||||||||
脊柱 | 四肢關(guān)節(jié) | |||||||||||
肛門生殖器 | 其他 | |||||||||||
眼 科 | 裸眼視力 | 右 | 矯正視力 | 右 | 色覺功能 | 醫(yī)師意見
簽名 | ||||||
左 | 左 | |||||||||||
眼底 | 其他 | |||||||||||
耳 鼻 喉 科 | 聽力 | 左耳 米 右耳 米 | 醫(yī)師意見
簽名 | |||||||||
唇腭 | 嗅覺 | |||||||||||
耳鼻咽喉 | 其他 | |||||||||||
心電圖檢查 | 醫(yī)師簽名： | |||||||||||
胸部X線檢查 | 醫(yī)師簽名： | |||||||||||
腹部超聲檢查 | 醫(yī)師簽名： | |||||||||||
化驗單粘貼處 （必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能） | ||||||||||||
主檢醫(yī)師簽字： 體檢醫(yī)院公章 年 月 日 | ||||||||||||
備注：體檢表統(tǒng)一正反面打印，單面則為無效。
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